Diagnostic Opératoire. Principes et mise en œuvre. Jean-Jacques Wittezaele. Revue Hypnose & Thérapies Brèves

Suite à un précédent article , je vais présenter l’état d’avancement actuel du diagnostic opératoire systémique et stratégique sur lequel je travaille en collaboration avec Giorgio Nardone. J’en énumérerai d’abord certains principes, puis les étapes de sa mise en œuvre, avant de développer les éléments fondamentaux sur lequel il s’appuie. Le résultat final devrait être publié dans quelques mois.

Principes du diagnostic opératoire

Voici les préalables sur lesquels repose le diagnostic systémique et stratégique.
- « La communication est la matrice sociale de la psychiatrie. » (G. Bateson). La communication peut « guérir » et la grande majorité de la souffrance et des problèmes psychologiques peuvent être traités par la communication. (La métaphore médicale est réductrice pour aborder les phénomènes psychiques et comportementaux.)

- Les patients ont les ressources pour trouver des solutions à leurs difficultés comme les résultats le montrent. Il ne s’agit pas de mettre en évidence une réussite spectaculaire pour l’une ou l’autre situation, il s’agit d’une approche validée sur des milliers de cas et que l’on a pris la peine d’évaluer - même si cette question reste délicate.

- Il est important de formaliser la pratique pour en faire une « méthode » de traitement afin d’en faciliter une utilisation généralisée.

- C’est une approche pragmatique : elle cherche à trouver les stratégies qui fonctionnent et permettent de sortir les patients de leurs ornières. On ne part pas de théories qu’on essaie d’appliquer mais on formalise une pratique efficiente. On ne part pas de positions idéologiques mais on utilise les ressources de la communication les plus efficientes pour permettre aux patients de trouver des solutions à leurs difficultés.

- On ne cherche pas à classer les patients dans une nosographie psychopathologique en définissant leur « état », on modélise la dynamique interactionnelle dysfonctionnelle en vue d’en opérationnaliser le traitement. On cherche comment la personne réagit lorsqu’elle se trouve face à une situation qu’elle perçoit comme problématique pour elle ; ce qu’elle fait, dit, montre, ressent et pense… et comment cela l’empêche de trouver une solution adaptée.

- Notre démarche est stratégique : ce sont les résultats des interventions qui infirment ou confirment la modélisation.

- L’approche est non normative : les problèmes psychologiques sont des dysfonctionnements (rigidité, généralisations excessives, incapacités émotionnelles…), des processus adaptatifs « normaux » (évitement, affrontement, contrôle ou acceptation, anticipation…).

- Ce sont les tentatives de solution volontaires et involontaires du patient et de son entourage qui maintiennent et renforcent le mode régulation inapproprié.

- Les tentatives de solution dépendent de la dynamique systémique et du mode de perception-réaction du patient.

- Les stratégies, manœuvres tactiques et stratagèmes du thérapeute visent à bloquer les tentatives de solution du patient et du « système pertinent » et à changer la façon dont ils perçoivent la situation.

- Le thérapeute régule ses interventions en fonction de leurs effets : le diagnostic – traitement est évolutif.

- C’est la solution (le traitement réussi) qui valide le diagnostic (et le « dissout » par la même occasion) ; la métaphore du « diagnostic psychodégradable » y trouve tout son sens.

Les étapes du processus de diagnostic opératoire

Il s’agit d’un processus circulaire qui commence par la traditionnelle question « Qu’est-ce qui vous amène ? », pour aboutir, par le questionnement stratégique et les régulations continuelles au cours des séances, au constat mutuel que le patient a trouvé ou retrouvé les moyens de poursuivre sa vie de façon autonome. En voici les étapes essentielles.

Envisager la dynamique systémique de la plainte et des symptômes

Habituellement, c’est la partie la plus facile : le patient nous donne ces informations si on les lui demande et celles-ci orientent, calibrent le thérapeute vers les éléments du système qui dysfonctionnent. Elles lui permettent aussi de se syntoniser, d’établir une relation d’empathie avec la souffrance du patient.
Quelles parties du système sont concernées par sa résolution ? Nous intéressant à la façon dont les gens régulent leurs relations à l’environnement, nous devons donc prendre en compte toutes les boucles de régulation. On peut donc dire que c’est le problème qui détermine le système pertinent à prendre en considération : qui essaie de résoudre le problème et comment ?

La co-construction du problème

A travers l’entretien stratégique, le thérapeute doit conduire le patient à transformer (recadrer) la plainte et les symptômes en problème, puis le problème en tentatives de solution. Cette transformation préparant le terrain pour la reformulation de la situation problématique qui, ensuite, permettra l’élaboration des messages correcteurs (tâches, prescriptions, recadrages).
Cette phase est essentielle. Elle constitue un recadrage capital pour la suite du travail et demande donc à être soigneusement préparée car c’est elle qui devra susciter l’envie de changer chez le patient. Je ne peux pas parler ici de la façon de conduire un entretien stratégique ; je me contenterai de signaler certains éléments importants pour une résolution stratégique du problème. Cette co-construction du problème doit être :

- Cohérente avec la plainte et les symptômes (qui doivent apparaître comme la conséquence logique des tentatives de solution) énoncés par le client.

- Elle doit décrire le processus de régulation dysfonctionnel en termes concrets et actuels (où, quand, avec qui, dans quelles circonstances, avec quelles conséquences ?) sous une forme narrative, décrivant l’enchaînement des diverses composantes.

- Elle doit également inclure les réactions de l’entourage actif dans la tentative de régulation.

- Elle doit surtout servir à augmenter ce que certains appellent le sentiment d’auto-efficacité du patient en le mettant activement au cœur du processus en lui attribuant ou lui réattribuant le processus de régulation problématique, lui laissant ainsi entendre qu’il a donc les capacités de sortir du problème.
A ce propos, il faut signaler que les personnes confrontées à un problème à composante émotionnelle élevée ont souvent l’impression de n’avoir aucune prise sur leurs réactions. Leur sentiment d’auto-efficacité dans ce domaine est très faible, ce qui entraîne du désespoir et une attitude sceptique quant à l’efficacité d’une intervention thérapeutique. Ainsi, le premier mouvement thérapeutique vise souvent à restaurer le sentiment des individus que leurs actions vont être suivies d’effets et vont apporter un changement dans leur vie.

- Elle doit être formulée de façon à intégrer les divers éléments explicatifs et distinctifs pertinents pour la personne (historique, personnalité, caractère, événements traumatiques…). Le thérapeute devra les intégrer à la reformulation ou en justifier de façon experte les désavantages ou l’inexactitude. Par exemple, pour la privation d’aliments, l’inhibition de certains souvenirs ou de certaines émotions - « Je préfère ne pas y penser » - ou en en relativisant l’impact (« Vous êtes soulagé directement mais cela vous aide-t-il à faire progresser votre situation de façon durable ? »).

- Elle doit faire émerger la logique qui conduit le patient à réagir comme il le fait. S’agit-il d’une logique de contrôle paradoxal, d’une conviction structurant tous les comportements et créant ainsi des prophéties auto-réalisantes ? D’une logique incertaine, ambivalente, hésitante, contradictoire ? (Car l’intervention devra en tenir compte et souvent utiliser la même logique pour résoudre le problème.)

- Cette reformulation doit continuellement s’appuyer, être justifiée, par les objectifs attendus du patient. Même si les objectifs ne sont pas toujours définis de façon concrète (parfois le problème même du patient l’empêche de déterminer des objectifs précis formulés de façon constructive ; mais l’arrêt du problème peut suffire dans un premier temps), il faut néanmoins au minimum qu’une attente, donc un engagement dans le processus de solution, soit formulée pour qu’une stratégie puisse être élaborée.

- Elle doit souvent se faire en utilisant un langage évocateur, des métaphores, des histoires, des aphorismes susceptibles de toucher émotionnellement les patients.